这是一本关于人为因素的书，但同时又不是。它讨论了威胁航空安全的情况，以及当务之急所关注的航空人为因素：人为差错。本书的中心论点简单而直接：无论设备如何精心设计，不管规章制度如何合理，无论人们多么擅长他们个人或小团队的表现，他们永远不能超越限定他们的系统。本书的核心是由James Reason教授率先提出的高科技系统中主动性安全分析的组织框架。这种框架将会在现在和不久的将来发挥持久的作用。

倪海云，1995年毕业于国际关系学院，随后获得云南大学管理学硕士以及美国西雅图城市大学MBA学位。曾任东航云南有限公司安全监察部总经理，目前在中国民航管理干部学院航空安全管理系从事教学和研究工作，是国外安全管理理念和实践做法的引入者，是将国外航空安全思维和国内实践经验相结合的开拓者。先后翻译了10多本国外航空安全管理著作，同时致力于民航安全管理、SMS、人的因素等方面的研究和教学工作。

第一章 扩展事故原因的寻找：理论框架
第二章 埃里伯斯山事故以及其他
第三章 雪中的病原体：1363航班坠毁
第四章 BAC1—11风挡玻璃事故
第五章 澳大利亚危险接近事件研究
第六章 纠正措施的影响：理论的一些实际运用

本书是REASON模型在航空界的具体案例运用。通过实实在在发生的各种案例（不安全事件）说明这个模型对于分析和预防各类不安全事件的有效性。希望读者一定从“系统安全”的层面来思索和研究此模型。译者认为该模型是使用系统思维的一种分析框架，从显性主动失效（个人的行为、设备的故障等）与隐性潜在（组织和管理）因素的关系入手，将决策和组织差错联系起来。显性失效是那些个人的作为或不作为，包括差错和引起即刻不良后果的违规行为等。它们通常被认定为“不安全行为”。这类失效通常与一线工作人员（飞行员、空中交通管制员、机务维修工程师、一线员工，等等）相关。它们有可能穿透或绕过那些由航空组织、监管机构、局方所设置的各类安全防御系统（防御层、堡垒层和保障措施），最终导致不安全事件的发生。而这些“不安全行为”的背后则更为关键：在任何运行环境中都有许多促成差错和违规发生的条件，可能影响到个人和组织的行为。比如非最佳的工作条件会使工作人员产生前面所提到的显性主动失效。这里就涉及了组织决策程序，包括各种政策制订、计划、沟通、资源配置、监管。等等。