薄世宁

得到App课程“薄世宁·医学通识50讲”主理人。

北京大学临床医学博士，美国布朗大学公派访问学者，北京大学第三医院重症医学科副主任医师，国家卫生健康委员会突发事件现场医疗救治指导专家，中国健康管理协会健康科普专业委员会发起人及秘书长。主编《重症监护药物治疗手册》，并编译了多部医学专著。

2003荣获年“北京大学抗‘非典’英雄”称号；

2013年四川雅安地震伤员救治国家卫计委首批医疗专家组成员；

2015年广西柳州连环爆炸伤员救治国家卫计委专家组成员；

2016年江苏盐城龙卷风伤员救治国家卫计委专家组组长。

病与症：不用治的“病”？

在用科学的方法找到病因、明确诊断后，下一步就是治疗。但是有些你认为的“病”却不该治，因为这些“病”很可能是保护你的症状。病需要治，但症状未必需要过度干预。在这一节中，我希望帮你建立一个重要的认知：病和症状不是一回事。病是人体出问题了，但是症状却是人体的一种自我保护。

症状不是病

临床上有一类常见的急症，叫“创伤性大出血”a，车祸、刀伤、枪伤都会引起病人大出血甚至死亡。抢救这类病人是外科医生的基本功之一。战地医生在创伤性大出血伤员的抢救上最有经验，因为在炮火无情的战场上，很多伤员都会出现大出血的情况。大出血会导致低血压，这时按理应该输血，可战场上哪有那么多血给伤员输呢？所以，以前医生在做手术之前就只能给病人输入大量的液体，先把血压提升起来，以保住伤员的命。

这样做似乎很有道理。

但是到了2006 年，一位美国军医认为快速、过多地输液提升血压的做法会加速伤员死亡。因为大量输液会稀释血液中促进凝血的物质，而且人在大出血时，低血压的症状是一种自我保护，它会减慢出血速度。如果采用大量输液的方式来提高血压，出血速度反而会加快，也会加速伤员的死亡。所以这位军医认为，关于创伤性大出血伤员的抢救，止血才是关键，应该减少输液量，在手术止血之前应该让伤员的血压维持在较低的水平。按照这个做法，伤员的死亡率从以前的65% 降到了17%，相当于在每100 个伤员里，多救活了48 个。

当时这个救治方案被评为“美国陆军年度十大发明”之一，甚至有人觉得它可以与人类第一次使用抗生素相媲美。这种策略也得到了推广，现在全世界的医生都在这么做。

为什么会提到这个病例呢？因为这个病例说明：首先，有些症状对人具有保护作用，就像低血压的症状可以减慢出血速度一样；其次，如果盲目地干预症状，对于治疗来说，有可能会南辕北辙。

所以正确区分病和症状十分重要。但生活中还有很多的症状，常被人们误以为是病，比如骨刺。

大多数人对骨刺的认知是：骨刺是一种病，是骨头上长出来的一根扎在肉里的刺，所以长了骨刺会引起疼痛。其实长骨刺不仅不会引起疼痛，反而是为了让人不疼的。随着年龄的增长，人的骨关节会逐渐退化，关节的稳定性变差了，这才是疼痛的原因。大家说的骨刺就是骨质增生，当关节老化、骨头磨损严重时，人体为了减轻异常受力产生的影响，就在骨关节边缘增生了一部分，目的是增大接触受力面积、降低压强，这属于正常的老化现象。当骨质增生长好了，关节稳定了，疼痛反而就消失了。所以只有在骨质增生严重影响关节功能时，才有考虑接受手术的必要。在大多数情况下，用手术刀“切掉”骨刺的做法是不可行的。

再比如咳嗽、腹泻、发热，这些都是我们日常生活中常见的“症状”，而不是病。引起咳嗽的疾病可能有呼吸道感染、肺部肿瘤、气道高反应、气道异物梗阻等；引起腹泻的可能有肠道细菌感染、病毒感染、食物刺激、肠道菌群紊乱、精神因素等；引起发热的疾病就更多了，可能是身体某个部位感染了，也可能是中毒、应激，甚至某些儿童在受到精神刺激后也会出现发热的症状。

症状是把双刃剑

症状不是病，不能把症状当成病来治。那我们该如何正确认识症状呢？

所有不舒服的感觉，都叫症状。广义的症状还包括到医院检查时发现的各种异常指标。症状的作用可以总结成8 个字：病在说话，人在防护。

第一，症状是“病在说话”。

我们的身体出现症状意味着疾病在告诉我们：“你得病了，得赶紧治。”比如尿血可能是肾炎、泌尿系炎症、肿瘤或者结石引起的；打喷嚏可能是由对于某种物质或者气味过敏引起的等。

有时候病比较复杂，为了引起我们的注意，它会表现出一系列症状。比如脑梗死这种病，通常会出现三个症状——“120”。“1”是指一张脸左右不对称，口角歪斜；“2”的意思是将两只胳膊平举时，胳膊无力、下垂；“0”则指别人在聆听病人说话时，发现病人口齿不清。如果一个人同时出现这三个症状，那么他有90% 以上的可能患有脑梗死。

第二，症状是“人在防护”。

症状不仅能提醒人“你生病了”，绝大多数症状还是人体的一种自我保护。比如前文提到的创伤性大出血时出现的低血压，就是为了降低出血速度，是一种自我保护。发热也是一种自我保护，它可以调动人体的免疫系统，杀死细菌和病毒。症状的这种功能是人类为了生存在进化过程中形成的，是人体的智慧。

《我们为什么会生病》（Why We Get Sick）这本书，讲述了一个非常著名的症状的自我保护的例子——人体的限铁机制，即人体限制铁元素的吸收。得了慢性感染病（如肺结核）的大多数人会出现缺铁性贫血的症状。人们想当然地把贫血看成坏事，但这种缺铁现象其实是人体的一种自我保护。因为致病的微生物存活需要铁元素，但它自己不能合成铁元素，所以只能从人体获得。在感染微生物时，人体减少铁元素的吸收，故意造成一种缺铁状态，是为了限制细菌的生长。

人体的这种智慧不仅能对抗已经发生的病，甚至还能未雨绸缪，防止未来出现严重问题。比如，怀孕的女性在即将分娩的前几天，血液里的一个凝血指标会快速大幅度上升，有时甚至升高至正常值的几十倍，这样血液会更容易凝固。这也是一种自我保护，是为了防止生产时产道损伤可能导致的大出血。等生完孩子，产妇安全了，这个指标也会迅速恢复正常。

综上所述，症状具有积极作用，不仅能提醒“我生病了”，还能主动对抗疾病，甚至能预防未来有可能发生的严重异常情况，这些都是人体进化出的自我保护机制，是生命的本能。

但症状也是一把双刃剑， 很多时候， 症状掌握不好自己的“火候”。

比如感染。人体的自我保护机制告诉我们“该发热了”，但是发热到多少度合适呢？不知道。每个人有不同的反应，绝大多数时候的发热是没有问题的，而且可以起到保护作用。但是有时候症状反应过度，就会有相反的效果，给人体带来伤害。比如高热，可使病人基础代谢率增加、脱水、心率增快、心脏负担增大，有的孩子会惊厥、抽搐，甚至会大脑缺氧。

再比如过敏。过敏是一种症状，是人体在接触到异物时免疫系统产生的排斥性反应，目的是让我们远离过敏物质。但是，有些人的过敏反应特别强烈，会出现休克、气道痉挛、水肿，严重的甚至会窒息和死亡。

还有我们前面提到的伤员大出血的例子。低血压是为了减慢出血速度，为了保命，但是血压过低或者这个状态持续时间过长，则会造成重要器官缺血，导致器官功能衰竭，也会引起死亡。

所以，症状固然有积极的一面，但是如果反应过度了，或者持续时间过长，就会对人体造成伤害。

从病入手治疗，对症状适度干预

对病和症状有了正确的认识之后，讨论治疗才更有针对性。

首先，任何治疗都应该从病着手，只有正确诊断和治疗“隐藏”在症状后面的疾病，才是根本。只要诊断和治疗正确，在疾病好转的同时，症状也会快速消失。有时候，在找不到病因的情况下就盲目干预症状，反而会让诊断变得更难。

其次，对于症状我们要适度干预。我们要尊重机体在进化过程中形成的自我保护，避免破坏天然的防御机制。比如对于肺部感染的病人，治疗的重点应该是针对病原菌给予敏感的抗生素；对于咳嗽的病人来说，过度抑制咳嗽反射，也就抑制了主动排出细菌和坏死物质的能力，这对治疗反而是不利的。

最后，症状具有双刃剑效应。如果症状严重或者持续存在，后续就可能带来对身体的损害，那么我们需要适度干预。比如，在体温过高的时候，我们需要采取退热措施，以缓解不适，或者防止婴幼儿因为发热惊厥引起大脑缺氧。再比如，如果咳嗽过度影响了病人的休息和睡眠，反而会造成抵抗力下降，这对疾病恢复也是不利的。这个时候，我们便需要适度镇咳止咳。

总之，别跟症状死磕，治疗的正确做法是先找到病根再治病。

第一章 理解医学的前提

第一节 医学存在的终极理由：生命第一

先保证活着 4

为人找回尊严 7

支持生命的意义 9

第二节 疾病与生命同行

感觉良好并不代表没有病 11

健康和疾病可以共存 12

疾病的本源 13

疾病的价值 16

第三节 医疗的本质是支持生命自我修复

身体的强大自我修复的能力 19

自我修复的助攻手 21

第四节 医学的双重性格

医学的性格：倔强的老头 26

有了人文的科学才更科学 27

伴随着科学的人文才是真人文 28

第五节 医患关系的实质：联盟

医疗活动不是消费 32

病人的巨大贡献 33

医患双方优势互补，共同决策 36

第二章 什么是疾病

第一节 疾病：人类进化的遗产

基因的不完美 42

器官的不完美 44

人体适应能力的不完美 46

第二节 病因追溯：疾病认知的历史演化

从远古人“开脑洞”到华盛顿之死 49

果子狸、蝙蝠与人类的“非典” 52

一切疾病都有病理基础 54

第三节 病与症：不用治的“病”？

症状不是病 56

症状是把双刃剑 58

从病入手治疗，对症状适度干预 60

第四节 代偿：疾病不是突然发生的，而是突然发现的

毫无征兆的慢性疾病 62

代偿是慢性病发展过程中人体的妥协 65

代偿带给我们的疾病防治启示 66

第五节 共生：认知疾病的新角度

共生：相爱相杀，互利互惠 70

打破共生就会带来疾病 72

如何保护共生关系？ 74

第六节 健康的底层逻辑：人体免疫

人体免疫是健康的底层逻辑 76

大部分疾病都与人体免疫相关 77

增强免疫力的三个方法 79

第三章 医疗活动的实质

第一节 诊断：假设与验证的循环

知识储备和经验 85

保持开放性思维 87

发现和利用反常疑点 88

第二节 治疗：医学目标与患者需求的互动

治疗的核心问题是目标问题 90

患者需求决定治疗目标 92

用医学目标匹配患者需求 93

第三节 临床诊治指南：是地板，而不是天花板

指南保证基本和规范的治疗 97

指南不断迭代升级 98

灵活运用指南会带来更好的治疗效果 99

第四节 药：医学解决方案的物质载体

药是医学解决方案的物质载体 102

药物反映医学整体认知水平 104

认知提高保障药物的安全有效 106

第五节 医院：医疗服务最高效的组织形式

高度分工协作 109

能量高效利用 113

信息高效流动 114

第六节 公共卫生：性价比最高的健康工程

用世界上最“丑”的颜色禁烟 117

瘟疫倒逼英国建立公共卫生体系 119

深入理解公共卫生 121

第四章 需要重新认识的疾病

第一节 癌症：时间的老朋友

引发癌症的最大危险因素：年龄增大 130

癌症的生成机制：同归于尽的疯狂跑车 132

对待癌症的三条建议 137

第二节 冠心病：不只是器官问题，而且是全身病

解决一个点不等于解决整体问题 139

冠心病的治疗 143

第三节 心身疾病：不仅是心病，而且是身病

遭电击的猴子与胃溃疡 146

列宁格勒保卫战与原发性高血压 147

治疗原则：心身同治 149

第四节 医源性损害：制度才能让它最小化

准确理解医源性损害 153

如何减少医源性损害？ 156

第五节 疼痛：不仅是症，还可能是病

你永远不懂别人有多疼 159

疼痛有明确的神经传导通路 161

慢性疼痛是病 163

疼痛，永远不需要忍受 164

第六节 衰老：老不是问题，衰才是关键

年龄只能反映衰老，不能定义衰老 167

衰老的本质：自我修复能力下降 168

延缓衰老：激发自我修复和代偿 169

第五章 医学演化的里程碑

第一节 疫苗：对抗疾病的新逻辑

用生小病来预防大病 175

不生小病，也能预防病 178

不仅防病，还能治病 178

重新理解疫苗安全 179

第二节 静脉输液：给药途径的新思路

输液始于霍乱：开启生命的新通道 183

输液技术持续迭代 185

治疗技术的新思路 187

第三节 麻醉：不疼，才有无限可能

疼痛：外科手术发展的“绊脚石” 191

麻醉使医学进入“不疼的时代” 192

麻醉让复杂精细的外科手术得以实施 194

麻醉在其他治疗上的运用 195

第四节 护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人

护理事业的创始人：南丁格尔 196

认识护理的三个层面 198

第五节 X 射线：最小干预获取信息的新起点

活体下的生命“摄影” 203

X 射线初期是“拿着生命在摄影” 205

让最小的干预发挥最大作用 207

X 射线的治疗价值 208

第六节 抗生素：物种竞争关系的巧妙利用

利用物种竞争治疗感染 210

过度使用抗生素带来的问题 213

科学使用抗生素的三条建议 215

第七节 呼吸机：热修复的新起点

脊髓灰质炎与呼吸机发展简史 216

治疗是热修复 219

第八节 癌症的免疫疗法：激发生态韧性

用细菌毒素治疗癌症的尝试 223

治疗自身癌症的诺贝尔奖得主 225

切尔诺贝利核灾难和生态修复 227

第九节 氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光

氯丙嗪：意外的治疗革命 229

精神病药物的治疗革命 231

第十节 脑死亡：重新定义生命终点

更科学的死亡诊断标准 237

脑死亡与植物人的区别 238

脑死亡诊断标准的价值 240

第十一节 循证医学：如何获得最佳治疗方案？

“世界上最聪明的人”怎么看病？ 242

循证医学的五级证据 244

用循证医学获得最佳治疗方案 246

第十二节 避孕药：把女人的身体还给女人

让生育和性爱分割 247

对口服避孕药的误解 249

让生育和死亡分割 252

让生育和年龄分割 253

第十三节 诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖

自然科学的成果为医学所用 255

基础研究推动临床技术的飞跃 257

医学研究越微观，越治本 258

第六章 改变医学的大医生

第一节 希波克拉底：2 500 年前的誓言为什么今天还在用？

正确疾病观的形成 264

医疗技术的出现 266

行业规则和职业道德的确立 267

第二节 威廉·奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？

用实践理念培养医生 271

实践——理论和诊断之间的桥梁 273

治疗——理论与实践的结合 275

第三节 沃纳·福斯曼：医疗禁区是如何一个一个被打破的？

打破心脏禁区的医生 279

医学探索的三个困境及解决办法 280

第四节 塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？

产妇死亡之谜 286

医院的洗手革命 288

纠正无知之错靠提高整体认知 289

第五节 伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？

“肉身”抗击东北肺鼠疫 293

大规模传染病的控制原则 294

防控不以明确病原体为必需前提 296

第六节 林巧稚：为什么现在女医生那么多？

为中国医学事业奋斗终生的女医生 300

中国妇产科学的开创者 301

女医生的独特优势 303

第七章 医生的精进与病人的修炼

第一节 医生精进第一关：少即是多

多治疗不等于彻底治疗 310

做到“少即是多”的三个方法 312

第二节 医生精进第二关：在信息不完备的情况下快速决策

第一条：唐僧法则 316

第二条：第一张骨牌法则 317

第三条：马蹄声法则 319

第四条：高尔夫法则 321

第三节 医生精进第三关：克服不理性的冲动

不理性状态下的窄化效应 322

一流智慧的标志 326

第四节 健康的智慧：把自己挡在去医院的路上

避免高危因素 328

保护机体的修复和代偿能力 331

进行疾病早期筛查 333

筛查指南 335

第五节 做聪明的患者

你应该和医生交流的五个问题 342

医患共同决策减少选择失误 345

主管医生是寻求支持的第一人选 347

第六节 最后的告别：还有更好的选择

“善终”的六个要求 349

让死亡更有尊严 350

生前预嘱是更好的选择 352

结 语 医学的未来：继承与叛逆

致 谢

■看懂医学的全貌

这本书系统讲述了医学如何走到了今天，解释了医学的本质是什么，同时帮助你了解医学关键技术的前世、今生和未来。

■做自己和家人的守护者

这本书将在很大程度上影响你和家人的健康知识系统。当你面对常见的疾病和问题时，能清楚地知道如何和医生、医院配合寻找治疗方案，能更高效地和医生交流，更有效地解决病痛，同时正确处理医患关系。

■让医学的智慧为你所用

这本书将带你从医生的视角解读健康和疾病。你将收获医生解决复杂难题的全套思维模型，并灵活借鉴医学用制度解决个体问题。

■重新定义疾病和生命

这本书将帮你理解疾病出现的深层次原因，帮助你正视疾病，树立正确的健康观，重新审视生命。

医生的思维方式是培养和实践了数十年甚至更久才得以形成的，难能可贵的是，薄医生的这本书可以让我们在短的时间内拥有同样的思维方式。在绝大多数迷茫的患者和同样无奈的医生中间，横亘着一条思维的鸿沟，这本书让我看见了这条鸿沟消失的可能。

——冯雪 教授，阜外医院心脏康复中心创始人及负责人

这本书用科学界定医疗活动的内核，用人文激荡医生的情怀，用智慧指引患者的选择，用理性诠释疾病的归宿。它让医学更有温度，让医者更有思想，让患者更有尊严。我会在第一时间将他推荐给我的学生们。

——任添华 教授，北京天坛医院国际医疗部主任

医学，不仅仅是一门解决病痛的技术。书中大量案例告诉我们医学是科学，更是“人学”和“仁学”。薄医生说出了我作为医者的心声。医学通识，不可不知，推荐给关心疾病和健康的每一个人。

——张明徽 教授，清华大学医学中心细胞治疗研究所所长

读了薄世宁医生的书，让我深刻地体会到：医学不应该仅仅是冷冰冰的处方和手术刀，它的底层应该是对人的价值的一种深刻的关怀。过去我们有可能把医学仅仅看作一门严格的实证科学，实则驱动所有这些实证的，都是对于人的关怀与理解。医者仁心，诚哉斯言！

——施展 教授，外交学院世界政治研究中心主任，《枢纽》作者

薄世宁医生的书，直击医学本质，剖析医生角色，就像庖丁解牛，既淋漓尽致，又通透明晰。无论是否有医学寄出，这本书都将帮助您重新认识医生，读懂医学。

——冯唐 医学博士，作家，投资人