引言 病情：无法承受的医疗保健001
·第一部·
当前病史及体制综述第一章保险时代003
第二章医院时代013
第三章医生时代043
第四章制药时代072
第五章医疗器械时代110
第六章检查与辅助服务时代129
第七章承包商时代：　账单、编码、催账和新兴医药行业145
第八章科研与利润优先的时代：　高尚事业的堕落160
第九章大集团时代181
第十章利字当头的医疗保健时代198
第十一章《平价医疗法案》时代204
·第二部·
诊断与疗法：　重拾医疗保健的几道良方第十二章耽于现状的高昂代价215
第十三章医生的账单221
第十四章医院的账单232
第十五章保险开支249
第十六章药品及医疗器械开支268
第十七章检查及辅助服务账单282
第十八章数字时代更好的医疗保健284
尾声290
后记292
致谢299
附录1：　定价/采购工具303
附录2：　医院审查工具306
附录3：　医疗账单及损益说明术语308
附录4：　断定某项检查或某项治疗是否确有必要的辅助
工具311
附录5：　抗议书模板313
注释315

《华盛顿邮报》、《华尔街日报》、美国国家公共电台2017年度最佳图书！
《纽约时报》医学记者，
直击美国医保体制之痛！

引言 病情：无法承受的医疗保健
过去二十五年来，美国的医疗体制停止了对
于健康甚至是科学的关注。相反，它或多或少，
一心只关注自身的利益。
谁都知道，美国的医保制度已经陷入混乱。
面对大额账单，我们变得麻木了。我们视高价为
美国人无法逃避的重负。我们接受制药商的说辞
：　同一张处方，收费不得不比其他国家多出一
倍，因为德国和法国等国的立法者并未支付足够
费用，以抵销他们的研发开支。可是，如果把“
处方”换成“汽车”或“电影”，还会有人接受
这样的说辞吗？
现行的医疗保健市场无法发挥正常功用。缺
陷是深层的，或许是致命的。就连市场经济学家
都对它失去了信心。“这个市场已经功能失调，
我有时会觉得，唯一的解决办法就是连根拔除。
像这样的市场，地球上找不出第二家，”南加利
福尼亚大学的健康经济学和金融学教授格林梅尔
尼克说道。
美国将其国内生产总值（GDP）的近20％用
于医疗保健，是发达国家平均数的两倍之多；对
此，与我有过交流的每一位专家，不管是共和党
还是民主党，不管是年长还是年轻，不管是信奉
米尔顿弗里德曼还是卡尔马克思，几乎都有一套
说法。但一提到家人或至爱最近一次的入院治疗
、急诊，或是收到意外的天价账单时，每个人都
有烦心的故事。
在明尼苏达大学担任健康经济学家，并且在
2008年总统大选中为约翰麦凯恩担任顾问的斯蒂
芬派伦特博士认为，有些研究夸大了美国庞大的
医疗开支。可当他谈起年迈的母亲入院治疗的经
历时，原先公事公办的学术口吻立马变了样，变
得跟我听过的无数调门一模一样，充满了无尽的
沮丧：　有十几个医生发来各自的账单，我一个
也看不懂。全是些大数字，保险支付的，只是很
少一部分。想想吧，如果对房屋承建商也这样呢
？你的厨房估价是125000美元，等到工程结束
，他却只能拿到10000美元？那谁还来干啊？设
想一下，如果你花钱买了一张机票，随即又不可
思议地收到一堆账单，分别来自航空公司、机长
、副机长和空乘组。这就是医疗保健市场的运行
模式。没有哪个行业的产品，根据其购买地点的
不同，价格竟会相差十倍之多；而为诊断甲状腺
功能或维生素D含量进行超声心动图、核磁共振
成像扫描以及血液检查时，我看到的正是这种情
形。新泽西州普林斯顿市某经销商出售的丰田普
锐斯的价格，不会是你在哈肯萨克市购买一辆普
锐斯的五倍，新泽西州一辆普锐斯的价格，也不
会比新墨西哥州的贵上一倍。同一经销商所出售
的汽车价格，并不取决于你的雇主是谁，也不会
管你是自谋职业还是待业在家。那么为什么，上
述因素会对医疗保健行业如此重要呢？
我们生活的时代不乏器官移植、基因疗法、
救命药品、预防策略这样的医疗奇迹，但难以置
信的是，医保制度依然价格高企、效率低下、令
人困惑、充满不公。在疾病面前，所有人都是医
疗豪夺的潜在受害者。警示数据无可争辩，尽人
皆知：　美国将其国内生产总值的近五分之一用
于医疗保健，全年超过3万亿美元，相当于法国
的全部经济总量。尽管如此，美国用这笔钱实现
的医保效果，却普遍低于任何一个发达国家，而
这些国家的人均花费，只有我们的一半。
我们中间，谁没有在打开医疗账单或损益说
明的时候，瞪着吓人的数字而难以置信？谁没有
被保险单上的共付额、自付额度、“网络内”和
“网络外”的条款弄得晕头转向，只能屈从于沮
丧的心情，或在催账的威胁下开出支票？比如，
谁没有为一次普通的血液检查而收到500美元账
单，为在急诊室打了三针而收到5000美元账单，
为一次小小的足部门诊手术而收到50000美元账
单，或是因为心脏病住院治疗三天而收到
500000美元账单，发过懵？
钱都到哪儿去了？
进入《纽约时报》担任记者之前，我曾在哈
佛医学院学习，随后在纽约长老会医院这一声誉
卓著的学术中心接受训练并担任医生2016年9月
写完本书后我离开了《纽约时报》，去“恺撒保
健新闻”（Kaiser　Health　News）网站担任
主编。该网站发展势头强劲，是由恺撒家庭基金
会创办的独立的非营利新闻机构，致力于在医疗
保健领域展开拓展性调查和具有影响力的项目。
恺撒家庭基金会和恺撒保健新闻网站，同恺撒医
院系统或恺撒永久医疗集团没有任何关联。恺撒
这个名称被很多不同的组织所采用。。为探究美
国［医疗］体制及其弊病，我借助了“病史及体
检表”（H&P），记录表组织有序，形式严格，
医生们均在采用。这一简称为H&P的模板非常出
色，有助于人们理解各种复杂问题，如对病人的
多种症状分类整理，以便得出合适的诊断结论，
并采取有效的治疗措施。H&P具有如下可预测性
内容：　
主要病情：　病人发现了哪些主要症状？
当前病史及体制综述：　问题是如何演变的
？它是如何影响各部分组织的？
诊断及治疗：　潜在病因是什么？怎样才能
解决病人的疾病或症状？你此刻读到的，就是主
要病情：　极度昂贵的医疗保健并未可靠地产出
高质量结果。本书

在这个时代，病情最重且最需要治疗的，是医保体制本身？
今日的美国医保体制，或许是被摧毁得最快和最彻底的社会建制。短短的几十年，医疗系统被那些寻求利润的组织所垄断，以市场为基础的解决方案只会将越来越多的资金投入医药公司手中。不可想象的高额保费和令人费解的巨额医疗账单已成为生活的事实。美国人即将接受这种宿命，为更差的医疗服务付更多的钱。
正是医院、医生、保险公司和药品生产企业，共同构成了美国的医疗系统。罗森塔尔博士揭示了美国医疗系统近代以来前所未有的巨变。美国的医保体制，如何从原先的保健关爱事业，成为了一个高利润行业？
罗森塔尔博士不只揭示美国医保体制的病兆，她还诊断和治疗这种体制病本身。她解码专家们的故弄玄虚，让你和你的家人意识到无处不在的医疗陷阱。她带你深入美国的医患关系和医院的高层管理，一步步揭秘这个严重缺乏透明的运作体系。