当发生严重的患者安全事件时，医疗机构必须明确导致事件发生的系统缺陷，以防止类似事件的再次发生。根本原因分析（RCA）提供了一个系统的方法来明确这些可能的缺陷或因素。联合委员会要求经认证的医疗机构对具体的警讯事件进行系统性的全面分析。此外，RCA亦可作为一种前瞻性的工具，将潜在的安全问题影响到患者之前将其识别出来。本书通过实例，引导读者将RCA的方法应用于具体警讯事件的调查之中，如用药差错、患者自杀、治疗延迟、患者走失等。
本书主题：
根本原因分析概述，及如何前瞻性和回顾性分析警讯事件。
应对警讯事件的制度与实践。
筹划根本原因分析。
确定近因和根因。
设计和实施行动计划，从而实现改进。
本书主要面向：
认证与评审准备负责人。
临床科室领导。
患者安全负责人。
质量管理人员。

简介
1 根因分析：概述
1.1 调查患者安全事件：全面系统分析的必要性
1.2 高可靠性行业中的根因分析法
1.3 何时可以使用根因分析法
1.4 近因与根本原因之间的变异与差别
1.5 根因分析法的优势
1.6 最大程度提高根因分析法的价值
1.7 根因分析法与纠正措施方案：正确地做事
2 通过政策与策略应对警讯事件
2.1 医疗行业中不良事件的范围
2.2 危险信号：近似差错与未造成伤害的事件
2.3 联合委员会的警讯事件政策
2.4 为何应向联合委员会报告警讯事件
2.5 对警讯事件的必要响应
2.6 国际联合委员会的警讯事件政策
2.7 国际联合委员会相关标准
2.8 制订自己的警讯事件政策
2.9 领导、文化与患者安全事件
2.10 早期响应策略
2.11 事件调查
2.12 启动根因分析
3 根因分析的准备工作
3.1 步骤1：建立一个团队
3.2 步骤2：定义问题
3.3 步骤3：研究问题
4 确定近因
4.1 步骤4：确定发生了什么
4.2 步骤5：识别过程影响因素
4.3 步骤6：识别其他影响因素
4.4 步骤7：测量、收集并评估近因和根本原因相关数据
4.5 步骤8：设计并实施即时改变
5 确定根本原因
5.1 步骤9：确定涉及的系统——根本原因
5.2 步骤10：删减根本原因列表
5.3 步骤11：确认根本原因并考虑其相互关系
6 设计和实施改善问题的纠正措施方案
6.1 步骤12：寻找并确定风险降低策略
6.2 步骤13：制订改进措施
6.3 步骤14：评估拟采用的改进措施
6.4 步骤15：设计改进措施
6.5 步骤16：确保改进措施计划的可接受性
6.6 步骤17：实施改进方案
6.7 步骤18：制订高效措施并确保成功
6.8 步骤19：评估改进措施的实施情况
6.9 步骤20：采取额外措施
6.10 步骤21：交流改进结果
7 工具与技术
7.1 什么是RPI
7.2 什么是精益六西格玛（Lean Six Sigma）
7.3 亲和图
7.4 头脑风暴
7.5 变更分析
7.6 变更管理
7.7 检查表
7.8 管制图
7.9 失效模式和影响分析（FMEA）
7.10 鱼骨图
7.11 流程图
7.12 甘特图（Gantt chart）
7.13 柱状图
7.14 多轮投票法
7.15 操作性定义
7.16 帕累托图
7.17 关联图
7.18 趋势图
7.19 散布图
7.20 SIPOC流程图
7.21 利益相关者分析
7.22 标准作业
7.23 价值流图
附录
术语表
索引