本书介绍了女性生殖生理的基本知识和常见月经病的特效治疗。全书共7章，突出对专题专病的讲解，阅读本书对于医护人员正确认识、诊断和处理月经病，预防疾病的发生和发展，提高生殖保健水平大有帮助。适合妇产科医师、进修医师和具备一定医学知识的患者阅读参考。

本书介绍了女性生殖生理的基本知识和常见月经病的特效治疗。全书共7章，包括月经生理、功能失调性子宫出血、闭经、多囊卵巢综合征、高催乳素血症与垂体瘤、痛经、经前紧张症等。本书文字简明、图文并茂、突出对专题专病的讲解，对于医护人员正确认识、诊断和处理月经病，提高生殖保健水平大有帮助。适合基层妇产科医师、进修医师和具备一定医学知识的患者阅读参考。

第1章 月经生理/1

一、月经定义及临床表现/1

二、月经的调节/2

三、月经周期中生殖激素及变化/3

四、子宫内膜及其他生殖器官的周期变化/14

五、其他内分泌腺对月经的影响/20

第2章 功能失调性子宫出血/21

 第一节 无排卵性功能失调性子宫出血/21

一、青春期无排卵功血/21

二、育龄期无排卵性功能失调性子宫出血/27

三、绝经过渡期功血/32

 第二节 排卵性功能失调性子宫出血/37

一、黄体功能不足/37

二、经间出血（围排卵期出血）/38

三、子宫内膜脱落不全（黄体萎缩不全）/38

四、月经过多/39

第3章 闭 经/41

 第一节 原发闭经/42

一、原发子宫性闭经/43

二、原发卵巢性闭经/44

三、原发性垂体性闭经/51

 第二节 继发闭经/53

一、子宫性继发闭经/53

二、卵巢性继发闭经/55

三、垂体性继发闭经/56

四、下丘脑性继发闭经/59

第4章 多囊卵巢综合征/63

 第一节 青春期与青春期PCOS/63

 第二节 多囊卵巢综合征（PCOS）/68

 第三节 高胰岛素血症与血糖异常标准/74

一、血糖测定与标准/75

二、血胰岛素浓度测定/76

三、评价/76

 第四节 多囊卵巢综合征与代谢综合征/77

一、PCOS常易发生的代谢综合征/78

二、代谢综合征、胰岛素抵抗综合征诊断标准/78

第5章 高催乳素血症与垂体瘤/81

 第一节 催乳素升高的生理与病理因素/81

一、常见引起催乳素升高的因素/81

二、各类因素引起催乳素升高的特点/83

 第二节 高催乳素血症与垂体瘤/86

一、临床表现/86

二、诊断/86

三、治疗/87

四、追踪与观察/93

 第三节 高催乳素血症垂体腺瘤与生育/94

第6章 痛　经/95

 第一节 原发性痛经/95

 第二节 继发性痛经/96

一、子宫内膜异位症/96

二、子宫肌腺症/100

第7章 经前期紧张综合征/103

三、绝经过渡期功血

【绝经过渡期定义】

1.按照1 994年WHO的绝经过渡期的定义是“绝经前从临床特征、内分泌、生物学方面开始出现绝经的变化、直到最终月经（FMP）时止”。女性在绝经之前月经逐渐进入不规则的阶段，不规则的子宫出血是绝经过渡期常见的症状。

2.进入绝经过渡期年龄中位数值是45.5岁（42.8～47.8岁）。而绝经过渡期开始的表现因人而异。STRAW提出月经周期长度变化≥7d即已进入绝经过渡期早期。而绝经过渡期晚期则是停经2～11个月。

3.绝经过渡期发生是由卵巢生理性衰退、卵巢内储备卵泡减少，生殖激素改变导致月经紊乱，是一个有序的过程。从排卵和月经规则开始，出现卵泡期缩短，FSH升高到月经周期不规则。卵泡对FSH反应差到体内FSH及LH升高，抑制素降低。有排卵周期减少，无排卵周期比率增加，卵巢无周期性活动。偶有卵泡发育也不能成熟或很少成熟，约80％妇女虽有无排卵月经但不表现月经的改变。

4.绝经过渡期功血患者约占绝经过渡期妇女的20％，主要是下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性功血，子宫内膜单一受雌激素影响导致子宫内膜增生或内膜不同病理变化的增生过长，发生不规则阴道出血。

【临床表现及诊断】 月经变化是主要症状，据2007年中华医学会绝经学会草案提出，8 2％女性表现闭经、月经稀发和（或）月经过少，18％表现月经过多（经量≥80ml），月经不规则或月经频发（周期≤21d）。

在诊断时首先排除全身及生殖道局部器质性疾病，如生殖道炎症、内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、妊娠相关疾病、子宫内膜癌、宫内节育器以及应用外源性甾体激素引起的出血。肝、肾、血液疾病应该排除。

【治疗】 治疗目的是止血，调整周期、控制出血、防止内膜恶性变，使妇女顺利渡过绝经过渡期而达到绝经。

1.止血诊断性刮宫是最佳止血方式，诊断性刮宫内膜病理检查不仅可明确子宫内膜病理变化的组织学形态，更重要可鉴别子宫内膜器质性病变。当B超提示子宫内膜异常时，同时采用宫腔镜下刮宫，更能提高诊断准确率。诊断性刮宫提示的内膜病理变化为以后制定合理激素治疗方案提供重要依据。

2.调整周期 参考1987年国际妇科病理协会（ISGP）子宫内膜增生分类（三类）来处理。

（1）子宫内膜单纯性增生：恶变发生率约1％；宜选用周期性孕激素治疗。

①甲羟孕酮10mg／d口服，连用10～14d，从月经第15天起或诊刮术后10～15d起使用。

②雌、孕激素周期序贯：结合雌激素0.625mg／d或戊酸雌二醇2mg／d连续21d。后10d加甲羟孕酮。或直接用戊酸雌二醇环丙孕酮片（克龄蒙）周期序贯治疗.应用于45岁以下要求维持月经者。

③口服避孕药：去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆）、孕二烯酮炔雌醇片（敏定偶）、环丙孕酮炔雌醇片（达因35）均可用于调整周期，使用时应参照避孕药的适应证与禁忌证。

（2）子宫内膜复杂性增生：恶变率3％.可采用下列方法促进内膜萎缩。

①孕激素全周期法：炔诺酮3～6mg／d或甲羟孕酮6～10mg／d或甲地孕酮4～8mg／d，在撤药后第5天开始使用，连用20～22d.3个月为1个疗程。炔诺酮对脂代谢影响较大，目前较少使用。

②大剂量孕激素持续治疗：醋酸甲羟孕酮（MPA）250rrig／d，口服，3个月为1个疗程。  以上两种单纯孕激素治疗期间常有间断少量阴道出血，有时淋漓不净.须待持续数月才能止血。

③孕、雄激素治疗

●肌注黄体酮20mg／d加丙酸睾酮50mg／d，共3d。诊断性刮宫术后15d开始用药，停药后撤血。撤血第15～20天又重复用药，3周期为1个疗程。

●口服甲羟孕酮6～10mg／d或炔诺酮3mg／d。加甲睾酮10mg／d含化，连续10d。周期15d起使用。

④左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐），为带左炔诺孕酮的宫内节育器；每日恒定释放左炔诺孕酮29ug对子宫内膜局部作用，抑制子宫内膜增殖。通常在安放3个月后出血量能减少86％，12个月后出血减少97％。20％～30％的患者可导致闭经。

无论是每日释放14ug或20ug LNG都可以有效抑制非典型增生或没有非典型增生的子宫内膜。曼月乐使用有效期为5年，在使用期间应用B超或内膜活检监测内膜变化。

（3）子宫内膜非典型增生：子宫内膜非典型增生的恶变率为10％～15％，甚至有报道高达25％～30％转变为子宫内膜癌。治疗主要以手术为主，非手术治疗主要适用于不适宜手术或要求保持生殖功能者。药物治疗以孕激素为主。

①孕激素治疗：醋酸甲羟孕酮250mg／d，口服3个月为1个疗程，每3个月取内膜活检，如内膜出现分泌期表现或萎缩现象，说明病变好转。停药后仍有复发可能。药物治疗无效者应手术治疗。

②左炔诺孕酮宫内释放系统。

③促性腺激素释放激素激动药（GnRHa）：曲普瑞林（达菲琳）3.75mg／支或戈合瑞林（诺雷德，3.65mg／支）肌内或皮下注射。GnRHa主要作用引起垂体降调节，继而使垂体促性腺激素和卵巢激素降低，使子宫内膜增生受到抑制，一般用药没有严重不良反应，如长期3个月以上用药应注意低雌激素引起骨量减少，可用反添加疗法防治，如加用结合雌激素0.3mg／d或戊酸雌二醇1mg／d或替勃龙（利维爱）1_25mg／d均能控制潮热及不适，可以防治骨质疏松。

④米非司酮：据报道米非司酮对子宫内膜细胞凋亡有重要作用，张慧英报道35例功血患者用米非司酮治疗，9例单纯增生子宫内膜转化为增殖期（47.37％），4例复杂性增生转化为单纯增生（25％），1例非典型增生转化为增殖期（5.26％）.1例单纯增生内膜转化为复杂性增生。通过内膜变化及子宫内膜腺细胞BCL-2表达减少，Bax表达增加证明米非司酮促进细胞凋亡，抑制内膜增生，值得进一步研讨。用法：米非司酮10—25mg／d，13服，连服3～6个月。

3.子宫内膜去除术是一种微创性治疗方法，对相当部分患者（内膜无恶变者）不需切除子宫。从20世纪80年代开始对药物治疗无效的月经过多功血患者采用子宫内膜去除术，包括激光、滚球电极、射频。20世纪90年代用热球、热循环、微波、双电极、冷冻等。用双极电切割镜及电极切割子宫内膜，取得良好治疗效果。2007年隋龙医师详细介绍了宫腔镜双极汽化系统及双电极切割镜应用，特别强调各种良性子宫出血病（包括局部因素、全身因素）都可以选用子宫内膜去除术，如功能失调性子宫出血，尿毒症，各种血液病，心脏瓣膜置换术后，肾移植术后等。在妇科领域内能开拓更广泛治疗方法。但是手术存在高难度技术以及潜在风险，尚需进一步依据个体情况筛选应用。

4.子宫切除术是传统治疗顽固性功血的方法。对子宫内膜中，重度非典型增生者，或无条件长期药物治疗患者，或药物治疗无效者可做子宫切除术。

P32-36

月经是子宫内膜周期剥脱出血的一种生理现象，受下丘脑、垂体和卵巢激素等调节和影响，规律的月经是生殖成熟和健康的标志。月经紊乱和月经病是女性从初潮到绝经前常见的症状和疾病。表现为不规则阴道出血、月经量过多或闭经等。月经病还受全身内分泌疾病、器质性疾病（肝、肾、血液疾病等）、生殖道局部疾病（炎症、肿瘤）等，以及遗传因素、营养因素、精神等其他因素的影响。由于病因复杂，容易相互混淆而导致误诊和漏诊。正确的诊断、鉴别诊断和处理是非常重要的。

我们结合多年的临床经验，参考大量生殖内分泌及相关学科的书籍及文献，编写了这本小册子，将常见的月经相关疾病用最简单、通俗、明了、实用的方式，着重介绍常见的月经病的临床表现、诊断及治疗要点。本书不强调系统性和完整性，仅为了普及月经相关疾病的基础知识。全书共分7章，包括月经生理、功能失调性子宫出血、闭经、高泌乳素血症与垂体瘤、多囊卵巢综合征、痛经、经前期紧张综合征。我们针对初、中级妇科医师及计划生育工作者等主要阅读对象，也供非妇产科专业的同道们参考。由于生殖内分泌进展日新月异，本书无法涉及更多高深理论研究。书中若有不妥和错误之处，望读者提出宝贵意见和建议，以便再版时修正和补充。