党的十八届三中全会通过的决定指出，要深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保险、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。其中特别指出要改革医保的支付方式，健全医保体系。姚依农编著的《破冰(见证蓝山医改之路)》以纪实的手法，通过记录湖南蓝山县医改的过程，反映出蓝山县在医疗改革探索中所遇到的问题，以及解决这些问题时的努力和智慧。

党的十八届三中全会通过的决定中，关于医改的内容更加让我们欢欣鼓舞。《决定》指出，要深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保险、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。

医改之所以能够回归公益性的价值取向，说到底是由于多年来积攒的问题已经到了非解决不可的地步，解决这些矛盾也是发展的本质要求。这是科学发展观提出的大背景，也是医改得以顺利推进的大环境。

姚依农编著的《破冰(见证蓝山医改之路)》以纪实的手法，通过记录湖南蓝山县医改的过程，反映出蓝山县在医疗改革探索中所遇到的问题，以及解决这些问题时的努力和智慧。期望能给医改有一定的启示。

序言

第一部分 我国卫生医疗体制改革进程

 第一章 医疗卫生体制改革进程

 第二章 医疗保障制度改革进程

 第三章 药品生产流通体制改革

 第四章 新医改的公益性之路

 第五章 蓝山县医疗卫生事业发展历程

第二部分 蓝山医改之路

 第六章 数字里的秘密：调研催生的改革

 第七章 县委书记的“账本”

 第八章 卫生局长的“霹雳手段

 第九章 被误解的医生

 第十章 蓝山医改的探索

第三部分 媒体报道及制度汇集

 第十一章 媒体撷英

 第十二章 蓝山医改制度汇编

后记

第一章 医疗卫生体制改革进程

医疗卫生体制改革主要包括卫生和医疗两部分。但是由于历史上一直没有明确的区分，所以本章将二者作为一个整体来进行回顾，而医院改革则作为本部分的主要线索。按照我国经济体制改革的阶段性特点，结合医疗改革的实际进展情况，将医疗卫生体制改革划分为五个阶段，并逐一分析每一阶段的社会经济背景，改革进程及阶段特点。

1．计划经济时建立了完善的农村和城市医疗网络

1978年到1984年是我国医疗卫生事业发展的第一阶段。

(1)社会经济背景。在计划经济时期，由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、中西医结合等一系列正确方针路线，建立了完善的农村和城市医疗卫生服务网络，并取得了显著成就。据统计，中国人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到1981年的67．8岁，新生儿死亡率从新中国成立前的200‰降低到1981年37．6‰，孕妇死亡率大幅度降低。

但是在“文化大革命”时期，卫生事业发展受到了严重的影响，国家在经济上濒于崩溃，财政基础薄弱，卫生费用紧缺；医疗卫生队伍青黄不接，领导水平、技术水平、工作效率都十分低下，从粉碎“四人帮”到1978年期间虽然做出过一些努力，但是也没有得到很好的恢复。很多医疗机构硬件设施落后，医生护士比例失调，护理人员不足，专家、学者、专业人员知识老化；许多地方疾病多发，卫生状况差。

与此同时卫生系统长期只重数量不重质量的问题一直没有得到控制，导致我们不得不思考新的路径进行恢复性的改革的孕育。1978年后，随着农村家庭联产承包责任制的实行，拉开了中国30年改革的序幕，一方面为医改提供了动力，另一方面经济体制改革深刻影响中国社会的发展，不断为卫生事业提出新的要求。

(2)改革进程。本阶段的改革主要针对“十年浩劫”对卫生系统的严重损害进行调整、建设；同时，也包括培养相关人员业务技术，加强卫生机构经济管理等内容。  1978年党的十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来，卫生部门也以此作为契机，根据党的建设路线开始加强对卫生事业的管理。1979年，当时的卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上，建设全国三分之一重点县”。同年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。接着又开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法，并展开了试点。

传统医院管理的弊端在这一阶段逐步显露出来，随后加强医院管理的政策相继出台。1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。在此基础上，1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。

在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时，也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足，促使国有医院的改革更加顺利地进行。

(3)阶段特点。本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。

2．医改元年，核心思想是放权让利、扩大医院自主权

1985年到1992年是我国医疗卫生事业发展的第二阶段。1985年可谓是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。

P4-6

“民惟邦本，本固邦宁。”这是中国几千年历史所证实的政治定律。1912年1月1日，孙中山先生在中华民国临时大总统的誓词中提出了“图谋民生幸福”的目标，但囿于当时的历史条件，这一目标成为他未竞的心愿。

时隔100周年，2012年11月15日，中国共产党第十八届一中全会选举产生了新的中央领导机构，新当选的中共中央总书记习近平同志代表新一届中央领导机构成员明确表示，中国共产党为人民服务的宗旨不会动摇，新一轮的发展将更侧重为民谋福祉。

他指出：“我们的人民热爱生活，期盼有更好的教育、更稳定的工作、更满意的收入、更可靠的社会保障、更高水平的医疗卫生服务、更舒适的居住条件、更优美的环境，期盼着孩子们能成长得更好、工作得更好、生活得更好。人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标。”

“改革贵在行动，喊破嗓子不如甩开膀子。”国务院总理李克强的一言一行，体现出中国未来几年改革的脉络和走向。中国，已站在新的历史节点上，向着再改革的方向，开始了新的出发。

把人民的向往作为工作的目标，把人民的期待作为工作的动力，表明新一届领导核心继承中国共产党的一贯政策，有决心、有信心，也有能力带领全国人民一起继续创造我们幸福美好的生活。

国家《十二五规划纲要》将改善民生与建立健全基本公共服务体系放到一起，专列一篇(第八篇)，明确“十二五”时期民生和基本公共服务的重点是公共教育、就业服务、社会保障、医疗卫生、人口计生等方面，提出要加大民生投入，推进基本公共服务均等化，努力使发展成果惠及全体人民。这是科学发展观的应有之义，也是转变经济发展方式的题中应有之义，对我国经济与社会的协调发展有重大的现实意义。

十八届三中全会通过的《决定》指出，要深化医药卫生体制改革。统筹推进医疗保险、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。其中，特别指出要改革医保的支付方式，健全全民医保体系。

事实上，从2009年4月6日，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》对外公布算起，新医改大幕的正式开启到今年已逾4年多。4年多来，全国各省市似乎仍然未能探索出一条明确路径，来解这道世界性的难题。

医改涉及到政府部门，涉及到医院、医生、患者、社保机构、药品生产和流通的各个方面，必然会引起一个制度体系、组织行为和各个不同主体利益格局发生一系列深刻的调整和变革。

2011年，湖南省永州市蓝山县的医疗改革“石破天惊”。蓝山通过县级医院支付方式的一系列改革，让广大参合群众享受到了新农合政策的最大实惠，引起了社会的广泛关注，得到了国家、省、市的充分肯定。

5元钱能干什么？10元钱能干什么？100元钱能干什么？在普通人眼里，5元钱只能买个牙刷，10元钱只能吃一碗面，100元钱也就够买一两包好烟。但是，在蓝山，老百姓花5元钱就可以到村卫生室看一次病，10元钱就可以到乡镇卫生院看一次门诊，100元钱就可以到乡镇卫生院住一次院。这就是被众多媒体所关注的蓝山“医改神话”，这个“医改神话”实现了普通老百姓的“就医梦”。

近年来，蓝山县按照国家医改“保基本、强基层、建机制”的基本要求，在全省乃至全国率先实施“三步走”医改战略，切实对“医改”这个世界性难题进行了积极探索。

第一步：从2011年起，就在村卫生室和乡镇卫生院实行了“5+10+100”新农合付费模式(农民自付5元就能在村卫生室看病，自付10元就能在乡镇卫生院看门诊、自付100元就能住院治疗，其余由新农合资金全额补偿报销)，从根本上解决了农民在乡、村两级医疗机构“看病贵”的问题，促进了国家基本药物制度在基层医疗机构的全面落实。

第二步：2012年，蓝山县又在县级医院实行“50+600”、“20+300”新农合付费改革(老百姓自付．50元就能在县人民医院和县中医院看门诊、自付600元就能住院治疗、自付20元就能在县妇幼保健院看门诊、自付300元就能住院治疗，其余费用由新农合资金全额补偿报销)，基本建立起覆盖县、乡、村三级医疗机构的新农合自付线外全报销支付模式，解决了农民在县内“看病难、看病贵、报账难”的难题，并有效促进了公立医院改革发展。

第三步：从2013年3月1日开始，蓝山县打破城乡医保制度分设、管理分割的局面，实行“三保一金”(三保：新农合医保、城镇居民医保、城镇职工医保；一金：城乡大病救助资金)有机整合，完成了城镇居民医保、城镇职工医保和新农合医保的并轨，实现了医保待遇城乡标准统一，建立了城乡一体化的基本医疗保障体系，推进医药卫生体制改革向纵深发展。

蓝山医改实践三年多来，在财政没有多花一分钱的情况下，就把这个关系千家万户，惠及广大群众的重要改革走好了第一步，走稳了第二步，迈出了第三步。

……

政策的支持。2009年4月6日，中共中央、国务院颁发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，翻开了医改新篇章。湖南省从2010年1月31日起选择确定30个县(市、区)首批实施国家基本药物制度改革试点，要求试点地区在其政府举办的基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)实行基本药物“零差率”销售，旨在打破“以药养医”这种不合理的传统机制。

特别是今年国务院出台了《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，中央医改新政为我们医改的大力实施提供了政策支撑，进一步鼓舞了蓝山医改领导层的信心。

统一的架构。为了实施好第三步医改，整合“三保一金”，统筹城乡，惠及全县，我们推行了五个“统一”：

统一城乡居民医疗保险名称和经办机构。将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗合并起来，统一称为“城乡居民基本医疗保险”。将城镇居民基本医疗保险经办机构与新农合经办机构有效整合，提高经办效率，降低了行政成本；

统一参保标准和补贴标准。在原城乡医疗保险有关政策的基础上，顶层设计和制定统一的基金征缴、使用、管理办法，统一城乡居民参保标准和财政补贴标准；

统一定点医疗机构。实行城镇居民医疗保险和新农合统一的定点医疗机构，制定统一的定点医疗机构管理办法；

统一待遇标准和结算管理办法。统一城乡居民医保的结算比例，实行网上统一结算，让城乡居民享受平等待遇；  统一基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围。

通过整合制度、统一政策，达到人力资源、信息网络资源的整合，实现“大数法则”的最大化，最终形成医、患、保三方良性互动，最大限度的体现社会公平和正义。

现在的新模式，最大的阻力来自医院，“无利可图”的医院医生、护士及工作人员对患者的服务质量会相对下降。而在三步医改的实施过程中，会有不断的出现新情况和新问题，下一步需要继续探索和解决的问题主要有：过度医疗的问题、骗保的问题和服务质量的问题。

在2013年举行的全国医改工作会上，李克强总理作出重要批示：“医改事关民生福祉，也是民心所向”。实现“中国梦”须做好“健康梦”。期待随着医改的深入，医保资金在维护人民健康中发挥更大的作用，而不被“过度医疗”无谓的消耗。

我们期待着蓝山深入深水区的医改实践，能为我国的医改探索出一条可行的路径。

是为序。

中共蓝山县委书记 魏湘江

2013年12月16日

2012年的初冬，在一次外出考察的座谈会上，休息的间隙，有外地的朋友问我：“你们蓝山县的医改究竟是怎么改的？”其实，这个问题是个一两句话说不清道不明的问题，蓝山县医改的推行，牵涉到方方面面，个中滋味，只有深入其中的人才知道。我给这些朋友的回答常常不很圆满，人家也大多没有理解明白。后来，外地的许多朋友又几次问起这个事情来，我心想：“何不写本书，让大家一看就明了？”于是，我萌生了就医改的主题编本书的想法，这就是本书出版问世的机缘。

三年一瞬间。转眼间，我们蓝山县的医改工作已经进行了三年。这三年，我既是医改的参与者，又是医改见证者。虽然医改的过程中有各种各样的问题，而且将来还会有很多问题，但是历史的车轮滚滚向前，社会变革的根本力量来源于社会本身的运动规律。

党的十八届三中全会通过的决定中，关于医改的内容更加让我们欢欣鼓舞。《决定》指出，要深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保险、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。其中特别指出要改革医保的支付方式，健全医保体系。

医改之所以能够回归公益性的价值取向，说到底是由于多年来积攒的问题已经到了非解决不可的地步，解决这些矛盾也是发展的本质要求。这是科学发展观提出的大背景，也是医改得以顺利推进的大环境。

世界大势，浩浩荡荡。人类发展的新模式、新理论正呼之欲出。中国的医改，只是这个大潮中的一股涓涓细流，而我们蓝山县对医改的探索只是这涓涓细流当中的一朵浪花。一滴水也能反射出整个太阳的光辉。虽然我们的很多工作还有待进一步完善，但能有幸参与这么一个大变革、大创新的时代下的医改事业，我们倍感荣幸，相信我们会用自己的智慧和创造，找出一个保障人民健康的模式。

在此，我要感谢为本书的编著付出了智慧和辛劳的编委会，编委会成员群策群力，从策划选题到后来的几次审稿，都付出了大量的劳动；感谢魏湘江同志为本书题写书名；感谢冯德校同志对本书采编工作的大力支持；县委宣传部提供的图片资料，县卫生局提供了大量的资料和数据，蓝山县中心医院的全力支持配合，我们一并表示感谢。因为没有他们的支持和配合，就不可能有本书的面世。

同时，在本书中还引用了一些专家和学者的观点，在这里一并表示感谢。

相信蓝山县的医改，不是一个结束，而是一个新的开始。

蓝山县政协主席 阵海潮

2014年4月15日