商业健康保险是国家医疗保障体系的重要组成。在实国家医改战略的过稚中，我们应当充分认识商业健康保险的角色和作用，正确处理政府与市场的关系，平衡把握业健康保险市场发展与监管的父系，并且妥善协调相关部门的利益冲突。

本书在中国新医改办案的大背景下，从理论和国际经验两个方面对商业健康保险在医疗保障体系中的角色进行探讨，并在我国商业健康保险参与医保体系建设现状与困境的基础上，提出商业健康保险服务国家医疗卫生体制改革的发展阶段和战略构想。

本书的研究成果具有很强的理论和现实意义，具有很高的学术研究和决策参考价值。

2009年4月，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改方案开始实施。按照改革目标，到2020年，要基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度(包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系)，实现人人享有基本医疗卫生服务。在医疗保障方面，除了要坚持建立和完善基本医疗保障之外，新医改方案还指出，应当“积极发展商业健康保险”。

本书将在中国新医改方案的大背景下，从理论和国际经验两个方面对商业健康保险在医疗保障体系中的角色进行探讨，并在我国商业健康保险参与医保体系建设现状与困境的基础上，提出商业健康保险服务国家医疗卫生体制改革的发展阶段和战略构想。

本书除导论之外，分为五章。第一章是“中国医改的背景、方案和相关争议”，第二章是“商业健康保险在医疗保障体系中的角色：理论探讨”，第三章是“商业健康保险在医疗保障体系中的角色：国际经验”，第四章是“商业健康保险参与医保体系建设：中国现状与困境”，第五章是“商业健康保险服务医疗卫生体制改革的发展阶段及战略构想”。

导论。在中国新医改的大背景下审视商业健康保险的发展，有一系列重要基础性问题值得认真思考。关于商业健康保险与中国医改，我们提出五个基本理念，它们是：(1)商业健康保险是国家医疗保障体系的“阀式稳定器”；(2)“公私合作”是解决医疗保障改革难题的一剂良方；(3)商业健康保险应当成为实现多方共赢的“价值创造者”；(4)商业健康保险市场需要更加严格的专业监管；(5)超越部门利益是医疗保障改革成功的关键。

第一章“中国医改的背景、方案和相关争议”。医疗体制改革在民生、经济、政治三个层面都发挥着重要的作用。在民生层面上，医改有利于缓解“看病难、看病贵”现象，减轻群众生活负担；缓和医患之间的利益对立，维护和谐大局；遏制医疗机构趋利现象，树立良好社会风范。在经济层面上看，医改刺激消费需求与投资需求；增加、提升人力资本的数量与质量；降低企业成本，提高企业竞争力。在此基础之上，医改增强了政权凝聚力，巩固了执政党统治的合法性。在回顾改革开放以来我国医疗体制改革所走过的“提高效率”、“强化公平”、“注重民生”三个阶段之后，本章介绍了2009年医改新方案的主要内容，尤其是详细介绍了医改新方案中的医疗保障体系与商业健康保险。最后，本章从理念、制度、技术等三个层面梳理了医改中与商业健康保险有关的争议，如政府主导还是市场主导、医疗保障模式选择、商业健康保险进入医疗保障领域的程度、补供方还是补需方、优先保大病还是优先保小病、如何界定基本医疗以及免费全民医保需要多少投人等。

第二章“商业健康保险在医疗保障体系中的角色：理论探讨”。本章从卫生筹资机制、信息不对称理论以及公共选择理论出发，论证了商业健康保险与社会医疗保险应该协调发展。在构建我国新的医疗保障制度时，要坚持政府的作用与市场机制作用相结合，充分利用好政府财政资源和市场经济制度的优势，努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医疗保障新模式。基本医疗保障制度要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，主要解决城乡居民的基本医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。在基本医疗保障以外的需求，则应当充分发挥市场机制作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决。为此，要重新界定商业健康保险在医疗保障体系中的定位，即商业健康保险绝不仅仅是社会基本医疗保险有限的、简单的补充，而应该成为我国医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。在这样的制度定位下，商业健康保险主要承担的角色包括三个方面：一是补充保障的主要提供者；二是基本保障的主要竞争者；三是医疗保险机构与卫生服务提供者关系的探索者。  第三章“商业健康保险在医疗保障体系中的角色：国际经验”。本章结合各国医疗体系的演变探讨商业健康保险在其中的角色。根据经合组织(OECD)的定义，商业健康保险可以归结为四种形态：基本型、重复型、费用补充型和项目补充型。不同的商业健康保险形态与不同的医疗体系相匹配。在没有全民医疗制度的国家(如美国)，商业健康保险可以作为居民获得基本医疗保障的手段；在国家卫生服务体制下(如英国)，商业健康保险重复“公医”涵盖的项目，但提供更为完善的保障；在社会保险体制下(如法国)，商业健康保险可以为仍需个人缴纳的费用或没有包括在社会保险中的服务项目提供保障。但上述匹配并不是完全对应，比如社会保险体制的德国，商业健康保险也可作为一部分人获得基本医疗保障的手段，他们可以选择用商业健康保险替代社会保险。商业健康保险对完善或巩固发展中国家的医疗体系具有非常重要的意义，如果措施得当，商业健康保险可以在一定程度上降低家庭的高额医疗费用风险，减少个人直接支付的医疗费用比例。在政策的支持下，商业健康保险甚至可以作为政策工具用于覆盖某些特定的群体。商业健康保险还可以帮助社会保险管理者提高管理效率，在发展中国家，缺乏管理能力往往也是阻碍社会保障体系建设的一个关键问题。但国际经验同时启示我们，商业健康保险要良性发展，就需要在一定的监管水平下保持适度竞争。

第四章“商业健康保险参与医保体系建设：中国现状与困境”。当前，我国已经初步建立了一个以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系，商业健康保险在这一体系中的作用，不仅仅是扮演基本医疗保障的补充角色提供补充医疗保险产品，而且通过基金管理型模式、保险合同型模式、混合型模式等多种形式参与到基本医疗保障的经办管理，并积极参与到卫生服务体系的建设中，商业健康保险的参与是医疗保障制度建立与完善的重要推动力。经评估发现，在商业健康保险同时以多种角色参与到医疗保障体系时，体系运作的公平性能得到保障，体系运转的效率会有所提升，体系运转的效果较好，参与也具有可行性，这进一步证明了我国商业健康保险参与医疗保障体系建立与完善的可行性和必要性。但是，商业健康保险发展之路并非一帆风顺，在我国当前环境下，商业健康保险作用的发挥面临三大困境：政策困境、市场困境和行业困境。而这些困境的产生主要源于五个方面的深层次原因：不明朗的政策定位、商业健康保险的逐利性特性、商业健康保险发展的初级阶段、分散的多头管理体制、埋单式的医疗付费模式。

第五章“商业健康保险服务医疗卫生体制改革的发展阶段及战略构想”。商业健康保险在我国卫生体制改革中发挥的作用及其在未来国家健康保障体系中的地位，是受其所面临的政策环境影响的，而在政策处于模糊及渐变状态的情况下，则取决于保险业配合国家医疗卫生体制改革的发展战略，取决于商业保险在医疗卫生体制改革中的作为和贡献。为了更好地服务医疗卫生体制改革并促进商业健康保险自身发展，本章根据我国医疗卫生体制改革的目标和进程以及商业健康保险的发展路径，将未来我国商业健康保险的发展划分为三个阶段，分别是2010～2013年、2013～2020年、2020年之后这三个阶段。然后，依照发展、改革、提升的思路，借鉴国际经验并结合中国国情，基于轻重缓急的优先次序和实施条件的成熟程度，选择了商业健康保险发展中五种最为重要的战略，即风险管理战略、经营模式战略、业务发展战略、产业整合战略和信息化战略进行发展战略规划，并系统地提出了每种战略在不同阶段中的战略重点，及各个战略在不同阶段彼此衔接的具体思路。

摘要

Executive Summary

导论 商业健康保险与中国医改的五个理念

第一章 中国医改的背景、方案和相关争议

 一、医改的重要性

 二、医改的演进历程

 三、医改新方案与商业健康保险

 四、相关争议

第二章 商业健康保险在医疗保障体系中的角色：理论探讨

 一、商业健康保险在医疗保障体系中定位的理论阐释

 二、角色Ⅰ：补充保障的主要提供者

 三、角色Ⅱ：基本保障的主要竞争者

 四、角色Ⅲ：医疗保险机构与卫生服务提供者关系的探索者

第三章 商业健康保险在医疗保障体系中的角色：国际经验

 一、发达国家的商业健康保险

 二、发展中国家的商业健康保险

 三、商业健康保险发展的决定因素及其对医疗体系改革的意义

 四、商业健康保险发展的国际经验及对中国的启示

第四章 商业健康保险参与医保体系建设：中国现状与困境

 一、中国医疗保障体系的基本框架

 二、商业健康保险参与医保体系建设的现状

 三、商业健康保险参与医保体系建设的评估

 四、商业健康保险参与医保体系建设的困境及问题探源

第五章 商业健康保险服务医疗卫生体制改革的发展阶段及战略构想

 一、商业健康保险发展的总体战略构想

 二、风险管理战略

 三、经营模式战略

 四、业务发展战略

 五、产业整合战略

 六、信息化战略