心脑血管疾病、高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖......你是否正在为这些病魔所困扰？请平静一下心情，抽空看看这本书，它将告诉你为何你会如此不幸得此疾病，如何有效医疗。以及医生对你的忠告、建议等等。

序

目录

第一章 遵循循证医学原则 合理应用降脂药物…………………………………(1)

第二章 中国人群的血脂流行病学研究……………………………………………(9)

第三章 血脂代谢基础及临床相关问题…………………………………………(21)

第四章 冠心病防治中降低LDL一C为首要目标…………………………(29)

第五章 积极降脂 有效防治冠心病……………………………………………(36)

第六章 血脂异常的生活方式治疗………………………………………………(42)

第七章 调脂治疗常见问题解答与建议…………………………………………(49)

第八章 冠心病患者血脂异常的正确处理………………………………………(55)

第九章 糖尿病血脂异常与调脂治疗……………………………………………(62)

第十章 临床血脂测定与应用……………………………………………………(70)

附录l  NCEP专家委员会关于成人高胆固醇血症查出、评估及治疗第三个

  报告的执行总结…………………………………………………………(84)

附录2  血脂异常防治建议………………………………………………………(100)

附录3  ACC／AHA／NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议

……………………………………………………………………………(111)

附录4 简明ATPⅢ……………………………………………………………(118)

附录5 关于国家胆固醇教育计划成人治疗组Ⅲ指南的最新报告……………(123)

附录6 幻灯资料…………………………………………………………………(140)

参考文献……………………………………………………………………………(200)

  积极降脂 有效防治冠心病

血脂异常(dyslipidemia)一般是指血清中的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL一C)及三酰甘油水平高于正常范围及／或高密度脂蛋白胆固醇(HDL一C)水平低下。血脂异常也称为高脂血症(hyperlipidemia)，主要指血清总胆固醇(LDL-C)水平升高及(或)三酰甘油水平升高。流行病学、基础和临床研究均已证实血脂异常与动脉粥样硬化性疾病的关系密切。现就如何依照血脂异常的治疗指南与临床实践中经常遇到的一些问题作一介绍。

以治疗指南指导临床实践，是临床医师面临的挑战。面对患者群体我们首先需要通过血脂测定判定血脂异常的患者，以及通过危险因素分层，全面评估心血管疾病的危险性，确定心血管疾病的高危患者，然后按照血脂异常治疗指南确定相应的治疗目标，并采取有效的治疗。使血脂水平达标。对于高危患者还须采取强化治疗。

一、确定血脂异常及类型

对于已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者；高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有早发动脉粥样硬化家族史者；有家族性高脂血症者；有黄色瘤或黄疣者，就诊时必须测定血脂。对于40岁以上男性和绝经期后女性也应考虑进行血脂测定测定的血脂项目包括：总胆固醇(TC)，三酰甘油(TG)和HDL-C；LDL一C可以Friedewald公式计算，即LDL-C(mmol／L)=TC—HDL一C—TG／2.2或LDL一C(mg／d1)=TC—HDL一C—TG/5,TG>400mg／dl(4．5mtool／L)时需直接测定。根据血脂水平判定有否血脂异常，以及按照血脂异常简单分型了解其类型：即高胆固醇血症、高三酰甘油血症、混合型高脂血症或单纯低HDL-C血症。

二、确定心血管病的高危患者

对血脂异常患者，首先应按照我国的血脂异常防治建议和美国国家胆固醇教育计划(NcEP)成人治疗组第三次会议(ATPⅢ)制定的血脂异常．防治指南进行危险分层，依据有无如下危险因素：①LDL一C以外的冠心病的主要危险因素：吸烟，高血压(BP≥140／90 mmHg或正在接受抗高血压治疗)，低HDL一C(<40 mg／d1)，早发冠心病家族史一一男性直系亲属<55岁患冠心病，女性直系亲属<65岁患冠心病。年龄(男性≥45岁；女性≥55岁)；②生活方式危险因素：肥胖(体重指数≥30／kg·m。，国内定为≥28／kg·m。)，缺乏体力活动，致动脉粥样硬化性饮食；③新兴的危险因素：脂蛋白(a)，同型半胱氨酸，促凝因子，促炎因子，空腹血糖或糖耐量异常。NCEP ATPⅢ提出冠心病等危症的概念，指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发冠心病事件的危险>20％，包括糖尿病，症状性颈动脉病，腹主动脉瘤，周围动脉疾病，10年冠心病的危险性>20％(Fran，ingham评分)的患者。通过危险分层确定心血管病的高危患者，包括同时有多重危险因素聚集者，冠心病及冠心病等危症，急性冠脉综合征，冠脉血管重建术后患者。2004年对NECP ATPⅢ危险分层的修订建议还提出了心血管病的极高危的概念,见表1。

表1 2004年对NCEP，ATPⅢ关于危险分层的修订建议  危险分层    修订建议

极高危

 存在动脉硬化性心         血管病，加以          (1)多种重要危险因         子，尤其糖尿病    

  (2)严重和控制不良         的危险因子，尤其         是继续吸烟    

  (3)代谢综合征的多         种危险因子，尤其         是T(；(200mg／        

dl(2．26mmol／L)+         非HDL-C (130mg／         d1(3.38mmol／L)且         HDIL-C<40rng／        

dl(1.04mm01／IL)    

  (4)急性冠脉综合征

高危    冠心病：心肌梗死         不稳定性或稳定性         心绞痛、PTCA／        CABG史、或有临床        显著缺血证据    

  冠心病等危症：非冠        脉粥样硬化性疾病(         周围动脉病、腹主动        脉瘤、颈动脉病包括        TlA和卒中)、糖尿病    

  、2+危险因子和l0年         危险>20%

中度高危

2+危险因素(10年危    

  险l0%～20%)  中度危险

2+危险因素(10年危    

  险<l0%)

低危

  0-l危险因素

心脑血管疾病是威胁全球人民健康与生命的头号杀手。在中国，每年大约有260万人死于心脑血管疾病，每天大约有7000人死于心脑血管疾病每12秒就有一人死于心脑血管疾病。

心脑血管疾病最重要的危险因素是高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖和吸烟。

新近卫生部公布的"中国居民健康与营养状况调查"结果不仅显示中国高血压人群增加了7000万，更值得我们重视的是此次研究首次得到了中国人群的血脂流行病学数据，而且同样令我们震惊，中国的高血脂人群也达到了1.6亿。1984～1999年的15年期间，北京市成人总胆固醇水平增加40mg／dl，增幅为24％。同期北京35～44岁心肌梗死的死亡率增加154％，导致死亡上升原因的77％来自血胆固醇水平增高。

这次调查另一个重要意义是首次同时得到营养和健康状况的数据，并揭示了其中密切联系：随着经济发展，生活水平的提高，生活方式发生和饮食结构都发生了巨大变化，从50~70年代的以粮食和蔬菜为主，油、鸡蛋、鱼、肉、瓜子、花生等等定量，转变成高脂肪、高蛋白、高热量的三高饮食，加上汽车进入家庭，电视和电脑的普及，运动减少，我国超重人群已达2亿、肥胖人群达6 000万，血脂异常达1．6亿，而且中年人与老年人患病率接近，城乡差别不大。这些生活方式和危险因素的变化不仅会影响中老年入，而且会危害中青年和青少年的健康。

近年心脑血管疾病还有年轻化的趋势。新近公布的APCSC(亚太心血管队列研究显示，亚洲心血管疾病发病率增长迅速，而且今后将会集中在青壮年和城市人口。预计2010年中国中年人患心脏病的几率将会和美国持平，中国将会迎来脑卒中居高不下，心肌梗死快速上升的第二次心血管疾病的浪潮，这将会造成沉重的负担，并影响劳动力人口和经济的增长。

在这些变化带来的中国第二次心脑血管疾病浪潮中，胆固醇起了不容忽视的作用，所以我们不仅要继续关注高血压，更要重视胆固醇，以应对这次浪潮和挑战。所以，胆固醇的防治刻不容缓!

作为医疗工作者，那么我们能做什么

1．落实治疗性的生活方式改善策略，唱响健康主旋律，掀起健康风暴，构筑健康的健康市场。

应打造科普教育和继续教育的精品，提倡科学性、可行性和可操作性，例如"健康快车"。

2．建立广泛联盟，营造心血管疾病防治的社会文化环境。

回顾我国高血压防治历程，我们在应对第二次心脑血管疾病浪潮时应该做好打持久战的准备。高血压的防治政府起了重要作用，如在1998年由卫生部设立了"全国高血压日"，政府制定的"35岁以上病人首诊测血压"制度。而且高血压的医生教育和病人教育都推进到社区。企业也在其中发挥积极作用，如辉瑞公司资助了卫生部"全国高血压目"的设立和宣传，并长期与学会、专家、医生合作进行医生继续教育和病人教育。

"建立不同学科间的横向联盟，包括心血管、糖尿病、老年科、神经科和肾脏内科：打破学科间的壁垒，构建对各个主要危险因素综合干预的公共平台，以达到事半功倍的效果。

医院与社区建立纵向联盟：大医院可以帮助周边社区医院提高相关诊疗知识，社区医院可以向大医院输送住院患者，心肌梗死等二级预防患者出院后可以在社区医院接受随访和持续的教育。但是目前很多社区医院的医生不能处方他汀，患者从大医院转到社区医院随诊后无法继续服用他汀，有的改成了中药，有的自己停药或改成服保健品，这样就冲淡了大医院的预防和治疗效果。因此大医院与社区医院的纵向联盟急待建立。

政府、学会、专家、媒体、企业建立立体联盟：政府应起到主导作用，如政府应向美国制定JNC一7(国家联合高血压检测、预防和治疗委员会第七次报告)和NCEPATP一Ⅲ(国家胆固醇教育计划成人治疗指南3)一样，主导治疗指南的制定和推广。媒体应形成科学的舆论导向，希望像《人民日报》、《健康报》这样的主导媒体打科学牌，形成健康教育的品牌精品，可以借鉴《健康快车》的成功模式。专家应积极协助政府的工作，在学术支持、媒体健康知识培训方面给予支持。企业可以提供资金支持。同时，非常希望医保机构能够积极参与，在配套政策上给予支持。CCEP(中国胆固醇教育项目)就充分体现了立体联盟。它是政府(卫生部科教司)立项，中华医学会心血管病分会和项目核心专家组提供学术支持，辉瑞公司等企业提供资金支持，媒体也给予了积极报道。在2004年累计教育全国20个城市4000位医生。

政府的有效政策干预：从如中国高血压防治走过的历程看，35岁首诊测血压制度对提高知晓率和诊断率起了重要作用，建议卫生部把这些经验用于高血脂的防治，如强制性的治疗指南中规定高血压、心绞痛、糖尿病、肥胖等患者必须测定血脂，并与医院的评估结合起来。欧美国家同样经历了工业化和生活方式的巨变，在心血管疾病防治方面的经验和教训值得我们借鉴。如欧盟刚刚公布其成员国需在香烟盒上印制46种吸烟危害的照片以提高戒烟率；欧洲心脏病学会建议政府积极修建自行车道，鼓励员工骑车上下班；欧盟将心血管疾病的防治列入议事曰程，并提出了明确的目标。而且从芬兰政府的积极干预也看到了成果，其心肌梗死的发病率显著下降。建议我国政府不应把主要物力人力投入建设少数人使用的健身房，而应为大众提供充足的免费运动场所。

3．充分利用他汀，把循证医学结果转化成社会利益  他汀不仅可以显著降低"坏"胆固醇LDI。一C，而且大量临床研究已证实可以降低心肌梗死、中风，并可以减少死亡，挽救生命。《美国心脏医学杂志》主编Roberts教-授对他汀的评价如下："他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青g素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物。""著名美国心脏病学专家Topol教授在今年3月的《新英格兰医学杂志》上写到："在动脉粥样硬化血管疾病防治中，将很炔出现潮流烂的巨变。……通过监测LDL-c或生物学炎症指标证明，他汀通过强化降脂治疗可更大程度地显现他汀类药物全部的非凡临床益处。"所以，应充分发挥他汀类药物的作用，做到：①早治疗，早获益：急性心肌梗死、PTCA和搭桥患者住院期间就应该开始他汀治疗；充分剂量，更大获益：起始剂量应充分，相当于立普妥lOmg(辛伐他汀20rag，普伐他汀40mg，氟伐他80mg)；急性心肌梗死、糖尿病、PTCA和搭桥患者强化降胆固醇治疗比常规剂量有更大获益；②长期治疗，持续获益。

中国是一个高血压大国，同时有高血压和高胆固醇血症的患者在35岁及以上的人群中超过2 500万，并且这些患者得心肌梗死和中风的几率高于只有高血压和只有高胆固醇血症的危险之和。即1+1>2。去年公布的ASCOT研究结果显示，在已经严格控制血压的患者加用立普妥lOmg／日治疗3年，可在降压治疗降低39 9／6中风和16％心肌梗死的基础上进一步降低36％的心肌梗死和27％的中风。因此在继续关注高血压的同时，必需重视胆固醇，迎对心血管疾病的新浪潮。

作为入选卫生部推广普及对重大常见疾病防治有重要意义的成熟性适宜技术"十年百项，，之一的"中国胆固醇教育计划(CCEP)--冠心病血脂干预推广"项目旨在充分运用在胆固醇干预方面充分的临床研究证据，贯彻我国的血脂异常干预建议，对全国临床医生开展系统的继续教育。在执行项目过程中，强调教学的科学性、针对性和实用性，突出以问题为基础，以病例讨论为中心，教学活动为培训方式。希望通过该项目探索政府、学术团体、大学和医院的研究机构、相关多个学科的专家和专业X-作者、企业和媒体的立体合作，控制高血压，关注胆固醇，把我国心血管疾病的防治落到实处。

从欧美国家经历的经济发展、心血管危险因素激增、心脑血管疾病增加，再到政府引导全民干预，疾病减少的历程看，我国还有10～15年的窗口期，这是我们惟一的机会，我们一定不能重蹈欧美国家的覆辙，应该立即行动，共同应对!

胡大一2005年4月8日