全书系统地对管理式医疗的组织形式、建立医疗服务网络的管理机制、重视医疗服务质量和控制医疗费风险的措施、法律与监管体系以及对提供医药服务者的资格认证制度等进行整体、全面的研究，试图给医疗保障政策的决策者和管理者、医疗保险从业人员、研究者和学生，以及为医疗保险制度提供服务的医药工作人员提供一种理论与实践相结合的应用型医疗保险与医疗服务管理类参考书。

本书从理论上进一步探讨了管理式医疗的原理和方法，根据管理式医疗的特征分为上下两篇，上篇：医疗服务管理；下篇：医疗保险管理，能使读者较为清晰、系统地了解管理式医疗的整体面貌。

美国的医疗保障制度推行的是以市场为主导的医疗保险体制。本书较为全面地介绍了美国创建的管理式医疗模式的组织形式、管理结构、医疗服务网络、市场运营方式以及法律与监管体系等整体状况，包括管理式医疗对医疗费用控制和费用的支付方法；对医疗服务过程的管理和医疗质量管理的经验、管理式医疗的市场营销、客户服务，以及医疗服务提供者的资质认证等内容。本书还介绍了管理式医疗在美国老人医疗保障、穷人医疗保障、军人医疗保障和政府职员医疗保障项目中的应用，以及在控制医疗成本、提供治疗间的协调能力、改善医疗质量等方面起的作用。本书是理论与实践相结合的医疗保险管理类著作，对医疗保险业、医疗保险研究与教学具有重要参考价值。

上篇：医疗服务管理

第1章　管理式医疗概论

　第1节　管理式医疗的概念

　第2节　管理式医疗模式

　第3节　管理式医疗的组织结构

　第4节　管理式医疗的行政管理

第2章　医疗服务系统

　第1节　医疗服务提供者

　第2节　医生及医疗组织

　第3节　医疗服务网络

　第4节　管理式医疗组织与医生的关系

第3章　医疗服务合同

　第1节　合同条款

　第2节　费用支付条款

　第3节　医生资质认证

 第4节 合同管理

第4章 医疗服务管理

 第1节 服务利用管理

 第2节 医疗质量管理

 第3节 健康风险管理

 第4节 疾病风险管理

第5章 医药项目管理

 第1节 药品福利管理

 第2节 牙科治疗管理

 第3节 眼科治疗管理

 第4节 行为(心理)健康管理

第6章 执业资质认证

 第1节 美国卫生保健机构资质认证委员会

 第2节 美国国家质量管理委员会

 第3节 美国服务利用审核资质认证委员会

 第4节 美国医疗质量管理委员会

下篇：医疗保险管理

第7章 市场与客户

 第1节 市场

 第2节 市场运营

 第3节 市场销售

 第4节 客户服务

第8章 财务与核保理赔

 第1节 经营预算

 第2节 费率与核保

 第3节 理赔管理

 第4节 财务管理

第9章 信息管理

 第1节 系统架构与应用

 第2节 数据库资源

 第3节 数据交换

 第4节 信息分析

第10章 法律与监管

 第1节 立法与监管

 第2节 联邦法律

 第3节 行业法规

 第4节 地方性法规

 第5节 其他法律条款

第11章 医疗福利计划

 第1节 老人医疗福利计划

 第2节 穷人医疗福利计划

 第3节 军人医疗福利计划

 第4节 政府职员医疗福利计划

第12章 管理式医疗展望

 第1节 挑战

 第2节 改革

 第3节 未来

结束语：奥巴马的医疗改革

专业术语英汉对照

参考文献