本书汇集了我国民用航空维修近12年的差错事故，首次按照人的因素的原理和方法对事件进行调查和分析，突破了传统的调查、分析模式，不但归纳了航空器维修系统存在的主要缺陷，而且指出了导致差错事故发生的基本原因，为维修系统采取对策提供了客观的、基于数据的依据。本书有助于民用航空主管部门加强监督检查力度；各维修单位可以此为鉴制定有效的措施，减少差错事故的发生，提高安全管理水平；航空器维修人员亦可从中吸取教训，防止类似问题的再次发生。

  民用航空中的差错事故有3／4是由于人的因素造成的，为此，世界各国都在积极研究解决从业人员的人为表现问题，以减少人为差错事故的发生。

2000年4月3日，民航总局下发了“关于开展人为因素研究工作的通知”，将“民用航空人为因素研究及其应用”列为一项重要的科研课题，成立了课题领导小组和机组资源管理、航空器维修、空中交通管理三个专业课题组，以推动全行业的人的因素研究和应用。

航空器维修系统在应用人的因素的理论、方法，紧密联系实际，开展维修差错调查研究方面做了大量的工作，取得了积极的效果。为了及时总结和交流人的因素的研究经验及成果，促进航空器维修人的因素的研究不断向深度和广度扩展，我们编写了这本《人的因素案例集——民用航空器维修差错》。

本书汇集了我国民用航空维修近12年的差错事故，首次按照人的因素的原理和方法对事件进行调查和分析，突破了传统的调查、分析模式，不但归纳了航空器维修系统存在的主要缺陷，而且指出了导致差错事故发生的基本原因，为维修系统采取对策提供了客观的、基于数据的依据。

本书对维修系统来讲无疑是极具实用价值的资源。它有助于民用航空主管部门有针对性地制定规章、程序和加强监督检查力度；各维修单位可以此为鉴，找出问题和差距，制定有效的措施，从而减少差错事故的发生，提高安全管理水平；每一个航空器维修人员亦可从中吸取教训，防止类似问题的再次发生。

在编写过程中，我们深刻体会到：要将每个事件准确归类是很困难的。虽然维修差错类型与子项的划分已经明确，但是，由于每个人对同一事件的理解不同，就有可能出现多种不同分类，从而影响差错类型统计的准确性。为了确保本案例集在事件分类方面的准确性和规范性，我们就此问题进行了较深入地探讨，因此，本书可作为维修差错类型划分的范例，供读者参考。

本书是《民用航空人的因素培训手册》的辅助材料，可作为航空器维修人的因素分析和教学的参考。国内外成功的经验表明：在人的因素的培训中，教材的科学性、逻辑性以及实用性与案例分析相结合，可达到加深理解和学以致用的功效，这也是我们编辑本案例集的初衷。

本书主要取材于1990—2001年我国民用航空运输类飞机维修过程中造成一定后果和影响的335例人的因素的事件。各单位所报的每一个维修差错事件都包括两个部分：一部分是事件的综合描述。另一部分是一份维修差错调查表(见附录)。考虑到篇幅限制和便于阅读等因素，本书略去了“维修差错调查表”，将该表中建议的预防措施列为每个事件的纠正措施，将诱因纳入原因统计和分析之中。在部分事件的文字说明中，插入了差错后果图片，使读者印象更加深刻。

为了避免产生负面影响，在案例集编写过程中，删除了相关单位名称、机号和人员姓名。

参照波音公司推荐的维修差错决断方法(MEDA)分类，结合我国民用航空器维修的特点，本书将维修差错类型分为九个部分：1)安装不当；2)放行前或工作后遗漏；3)检查／测试／故障隔离欠妥；4)损坏飞机／发动机／附件；5)外来物影响安全和使用；6)勤务缺陷；7)修理不当；8)人员伤亡；9)其他类型。每个部分里又分为若干子项。

为了更加全面、系统、深入地反映问题，使读者能够直观、明确地了解情况，我们对整个案例及其每个部分都做了数据统计，对原因进行了初步分析，并在此基础上提出了一些维修系统值得关注的问题，从而使本案例集更具参考价值。

需要特别指出的是：敢于把本单位发生的维修差错充分暴露出来是一种进步的表现，是优良企业安全文化的表征。能够按照人的因素的理论和方法，自觉查找系统方面的问题，特别是组织和管理者存在的潜在问题，是解决航空安全问题的关键。

本书由民航总局航空安全技术中心刘加祯、王红雷编写，民航总局飞行标准司徐超群审校。为慎重起见，民航总局“民用航空人为因素研究及其应用”课题航空器维修组邀请民航飞行学院罗晓利、东方航空公司祝希波、西南航空公司冯毅、北京飞机维修工程有限公司陈楠和广州飞机维修工程有限公司卓烈对该书进行了审定，并根据提出的意见，对本书做了进一步补充、修改。本书的编写得到了航空器维修系统各单位和有关人员的大力支持和帮助，我们在此表示衷心感谢。由于编者水平有限，加之时间仓促，书中不妥或错误之处，请各位专家和广大读者批评指正。

编 者

2003年4月