病历是医师的工作日记，也是参与医疗的医务人员共同参考的材料。医师有责任详尽的记录患者病情的演变过程和采取的医疗措施。归档后病案，具有备忘、备考、守信、凭证的功能，可以在医疗、研究、教学、管理、病种付费、医疗纠纷等方面发挥作用。医师书写病历时不应过度地从法律的角度出发，把病历写成法律文书，那样医师就不会写病历，也不敢写病历了。按照病案管理专业委员会提供的临床路径病历书写标准，将有效地提高病历书写质量，避免流水账及缺漏重要的内容。对于病案书写质量监控工作，按照此标准检查才能有据可依，方便、准确，容易培训。

刘爱民、刘春玲编著的《临床路径病历书写与评估标准》一书，突出了重点监控内容，详细提出了某一病种在疾病治疗的不同阶段，医师应完成的重点记录。提示临床医师，在规范诊疗工作的同时，也应规范书写病历，使临床医师清楚病历的各项内容应该写什么、如何写、以及如何评估。

一、呼吸内科

 (一)肺血栓栓塞症(中低危)

 (二)肺血栓栓塞症(高危)

 (三)社区获得性肺炎

 (四)慢性阻塞性肺疾病急性加重期

 (五)支气管扩张症

 (六)支气管哮喘

 (七)自发性气胸

二、消化内科

 (一)肝硬化腹水

 (二)急性胰腺炎

 (三)胆总管结石

 (四)胃十二指肠溃疡

 (五)大肠息肉

 (六)反流性食管炎

三、心血管内科

 (一)不稳定性心绞痛

 (二)慢性稳定性心绞痛

 (三)急性非ST段抬高性心肌梗死

 (四)急性sT段抬高性心肌梗死

 (五)急性左心功能衰竭

 (六)病态窦房结综合征

 (七)持续性室性心动过速

四、血液内科

 (一)特发性血小板减少性紫癜

 (二)急性早幼粒细胞白血病

 (三)完全缓解急性早幼粒细胞白血病

五、肾脏内科

 (一)终末期肾脏病

 (二)急性肾损伤

 (三)狼疮性肾炎行肾穿刺活检

 (四)IgA肾病行肾穿刺活检

六、内分泌科

 (一)l型糖尿病

 (二)2型糖尿病

 (三)嗜铬细胞瘤／副神经节瘤

 (四)库欣综合征

 (五)Graves病

七、神经内科

 (一)短暂性脑缺血发作

 (二)脑出血

 (三)吉兰．巴雷综合征

 (四)多发性硬化复发期

 (五)癫痫

 (六)重症肌无力

八、普通外科

 (一)胃十二指肠溃疡

 (二)急性乳腺炎

 (三)直肠息肉

 (四)门静脉高压症——上消化道出血

 (五)腹股沟疝

 (六)下肢静脉曲张

 (七)血栓性外痔

 (八)急性单纯性阑尾炎

 (九)结节性甲状腺肿

 (十)乳腺癌

九、神经外科

 (一)颅前窝底脑膜瘤

 (二)颅后窝脑膜瘤

 (三)垂体腺瘤

 (四)小脑扁桃体下疝畸形

 (五)三叉神经痛

 (六)慢性硬脑膜下血肿

十、骨科

 (一)腰椎间盘突出症

 (二)颈椎病脊髓型

 (三)重度膝关节骨关节炎

 (四)股骨颈骨折

 (五)股骨干骨折

 (六)胫骨平台骨折

 (七)踝关节骨折

十一、泌尿外科

 (一)肾癌

 (二)膀胱肿瘤

 (三)良性前列腺增生

 (四)肾结石

 (五)输尿管结石

十二、胸外科

 (一)贲门失弛缓症

 (二)自发性气胸

 (三)食管癌

 (四)支气管肺癌

十三、心脏大血管外科

 (一)房间隔缺损

 (二)室间隔缺损

 (三)动脉导管未闭

 (四)冠状动脉粥样硬化性心脏病

 (五)风湿性心脏病二尖瓣病变

十四、妇科

 (一)子宫腺肌病

 (二)卵巢良性肿瘤

 (三)宫颈癌I a2期～Ⅱa期

 (四)输卵管妊娠

 (五)子宫平滑肌瘤

十五、产科

 (一)胎膜早破阴道分娩

 (二)自然临产阴道分娩

 (三)计划性剖宫产

十六、口腔科

 (一)舌癌

 (二)唇裂

 (三)腭裂

 (四)下颌骨骨折

 (五)下颌前突畸形

 (六)腮腺多形性腺瘤

十七、小儿内科

 (一)轮状病毒肠炎

 (二)支原体肺炎

 (三)麻疹合并肺炎

 (四)母婴ABO血型不合溶血病

十八、小儿外科

 (一)先天性巨结肠

 (二)先天性幽门肥厚性狭窄

 (三)尿道下裂

 (四)急性肠套叠

十九、眼科

 (一)原发性急性闭角型青光眼

 (二)单纯性孔源性视网膜脱离

 (三)共同性斜视

 (四)上睑下垂

 (五)老年性白内障

二十、耳鼻咽喉科

 (一)慢性化脓性中耳炎

 (二)声带息肉

 (三)慢性鼻一鼻窦炎

 (四)喉癌

二十一、皮肤性病科

 (一)带状疱疹

 (二)皮肌炎／多发性肌炎

 (三)寻常型天疱疮

 (四)重症多形红斑／中毒性表皮坏死松解型药疹

二十二、肿瘤专业

 (一)甲状腺癌

 (二)结肠癌

 (三)胃癌

附录病历书写基本规范